Aneurysm behandling praxis
De tidigaste teknikerna för endovaskulär embolisering utvecklades av neurokirurger och neuroradiologer på 1960- och 1970-talen för att behandla "ooperabla" cerebrovaskulära lesioner. Sedan denna tidiga ålder av neurointerventionell vetenskap har den stora majoriteten av aneurysm-emboliseringsprocedurer utförts av interventionella neuroradiologer och endovaskulära neurokirurger. De förra använder sin behärskning av angiografi och bildstyrda kirurgiska tekniker som kvalifikationer, och de senare använder sin anatomiska expertis och djupa förståelse för aneurysm. I årtionden har dessa specialiteter arbetat tillsammans för att främja den tekniska genomförbarheten av komplex intrakraniell kärlnavigering och aneurysm embolisering.
Tidig historia av neurointerventionell
Intravaskulär kanylering har använts i stor utsträckning i diagnostiska och terapeutiska strategier inom klinisk medicin. Pionjären för intravaskulär kanylering var prästen Stephen Hales i början av 1700-talet, som utförde experiment på hästmodeller. Den utbredda effekten av intravaskulär kanylering erkändes när Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann och Dickinson Richards fick Nobelpriset i fysiologi eller medicin 1956 för sina upptäckter angående hjärtkanylering. Diagnostisk cerebral angiografi beskrevs första gången 1927 av Antonio Caetano de Abreu Freire för den intrakraniella cirkulationen, med syftet att avbilda onormala vaskulära mönster kring hjärntumörer. Han vann senare 1949 Nobelpriset i fysiologi eller medicin för sitt arbete med lobotomi för behandling av psykisk ohälsa. Efter dessa landmärken när det gäller intravaskulär kanylering och angiografi rapporterades den första terapeutiska intravaskulära kanyleringen av mänskliga livmoderhalskärl av Alfred Lussenhop och Alfredo Velasquez 1964, när de beskrev ett fall av intracervikalt. Ett fall av bruten arteriell sackulär aneurysm emboliserades framgångsrikt med en 25. mm sfärisk silikonemboliseringsanordning. Trots de rapporterade dåliga slutliga kliniska resultaten för patienterna var denna tidiga erfarenhet avgörande för utvecklingen av neurointerventionella terapier och följdes av flera försök att förbättra endovaskulär navigering och minska vaskulärt trauma. 1960-talet såg också användningen av de första mikrokatetrarna, magnetiska styrningsstrategier och uppkomsten av en metod för aneurysm-embolisering med hjälp av en löstagbar magnetisk spets och fästa metalliska emboliska partiklar. Ballongocklusionstekniken blev framträdande på 1970-talet när Serbinenko rapporterade att han behandlade mer än 300 hjärnaneurysm med denna teknik. Även om vissa centra och operatörer förespråkar användningen av ballongembolisering för att behandla intrakraniella aneurysm, ansågs denna strategi i slutändan vara osäker, med nackdelarna med höga aneurysmbrottshastigheter och dålig behandlingshållbarhet. Det var inte förrän med spiralteknologins tillkomst som rutinmässig endovaskulär behandling av intrakraniella aneurysmer blev en användbar teknik. Före tillkomsten av endovaskulär coiling-teknologi involverade endovaskulär behandling av intrakraniella aneurysm primärt ocklusion av moderkärlet efter ett försök med ballongocklusion av aneurysmet som misslyckades med kirurgisk klippning.
Intravaskulär spiralembolisering
Utvecklingen av endovaskulära behandlingsanordningar har gått igenom många iterationer av behandlingsstrategier. varje behandling har olika hypotetiska verkningsmekanismer. Tillkomsten av endovaskulär coiling-teknologi markerade en stor vändpunkt inom neurointerventionell terapi eftersom den möjliggjorde varaktig aneurysmocklusion utan betydande risk för patienten. Även om spolar redan finns tillgängliga för att behandla en mängd olika intrakraniella patologier och ocklusioner av moderkärl, använder Guglielmi, Vinuela, Sepetka och Macellari ett leveranssystem som är mindre än de traditionella 5F- och 4F-storlekarna för att underlätta intrakraniell kärlnavigering. Dessa åtkomstverktyg parades med mjuka släppbara spolar av platina, som utvecklades till sträckbeständiga spolar genom att placera suturer eller styrtrådar i en första ordningens helix. Intra-aneurysmala spolar utvecklades på 1990-talet. emboliseringstekniker. Deras strategi var baserad på att placera mikrokateterns spets mot halsen på det sackulära aneurysmet före spiralmikrokatetertillförseln av Sadek Hilal och frammatning av platinaspolar med hjälp av en tillförselstyrtråd av rostfritt stål. En framåtriktad likström appliceras sedan på den proximala delen av tillförselstyrtråden för att initiera elektrokoagulering och frigöring av platinaspolen i aneurysmet. Elektrokoagulationsaspekten av deras strategi är baserad på tidigt arbete av Sean Mullan från University of Chicago, som använde en öppen kirurgisk metod för att behandla kavernösa sinusaneurysm och använde koppartrådar för att punktera aneurysmerna. I sin första kliniska erfarenhet av denna strategi uppnådde Guglielmi et al partiell eller fullständig aneurysmocklusion hos alla patienter, med endast ett fall av övergående neurologiskt underskott. Vid den tiden var den rådande hypotesen att intraaneurysmal ocklusion uppnåddes genom elektrokoagulation som verkar på negativt laddade vita blodkroppar, röda blodkroppar och blodkomponenter genom att främja koagelbildning genom applicering av en positivt laddad spiral. Senare studier bekräftade att den terapeutiska fördelen med spolar uppnåddes genom att fylla utrymmet med platinaspolar, och att platinaspolar med icke-elektrodkompression hade liknande effektivitet och återfallsfrekvens. Möjliga mekanismer för att förhindra bristning av aneurysm inkluderar att bromsa blodflödet in och ut ur aneurysmet för att främja trombbildning och efterföljande intimal tillväxt, såväl som andra mekaniska effekter såsom flödesstyrning eller biologisk interaktion mellan spolar och aneurysmväggen.
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), en prövning av behandling av brutna intrakraniella aneurysm, publicerades 2002 och visade att behandling av aneurysm med endovaskulär coiling resulterade i bättre överlevnad av funktionshinder än kirurgisk klippning. . Detta resultat drev en förändring i behandlingen av de flesta intrakraniella aneurysm från "klippning först" till endovaskulär behandling och utlöste en ökning av antalet hjärnaneurysm som behandlades med endovaskulär lindning. Faktum är att från 2004 till 2014 behandlades totalt 79 627 intrakraniella aneurysmer i USA med endovaskulär lindning, medan 42 256 behandlades med kirurgisk klippning, en dramatisk förändring i fördelningen av behandlingstyper före lanseringen av ISAT.
Efter en utbredd användning av endovaskulära spolar för att behandla hjärnaneurysm i klinisk neurointerventionell praxis, började enhetsutvecklare designa bioaktiva spolar. Senare, för att bättre embolisera utrymmet i aneurysmsäcken, utvecklades bioinerta hydrogelbelagda spolar. Belagda och modifierade spolar fortsätter att vara av stort praktiskt värde bland neurointerventionalister. Även om initiala resultat från randomiserade studier som jämförde återfallsfrekvenser med hydrogelspiraler kontra kala platinaspiraler vid behandling av aneurysm har blandats, tyder nyare nivå 1 bevis på att användningen av hydrogelspiraler i brustna aneurysmer kan vara bättre än att använda Bare platinaspiraler. välgörande. Tyvärr observerades inte liknande fördelar med bioaktiva spolar. Senare tillverkare återbesökte kala platinaspolar med olika relieftekniker eller rymdfyllande egenskaper.
Intravaskulär spiralembolisering har flera begränsningar. Dessa inkluderar återkommande aneurysm, spiralbråck och migration, begränsad användning vid vidhalsade sackulära aneurysm, utmaningar med aneurysm som innehåller artärförgreningar och svårigheter att placera kateter för distala aneurysm. Dessa begränsningar kommer att åtgärdas genom uppföljningsanordningar och innovativa leveranssystemdesigner. Trots dessa begränsningar används endovaskulära spiraler fortfarande ofta hos patienter med akuta brustna aneurysmer och hos patienter som inte kan tolerera trombocythämmande behandling.